{"id":39776,"date":"2025-06-17T11:48:00","date_gmt":"2025-06-17T11:48:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.iprofesional.com\/legales\/430798-obligan-a-una-prepaga-a-cubrirle-un-asistente-domiciliario-a-un-afiliado"},"modified":"2025-06-17T11:48:00","modified_gmt":"2025-06-17T11:48:00","slug":"obligan-a-una-prepaga-a-cubrirle-un-asistente-domiciliario-a-un-afiliado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/economiapoliticacba.com\/?p=39776","title":{"rendered":"Obligan a una prepaga a cubrirle un asistente domiciliario a un afiliado"},"content":{"rendered":"

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La C\u00e1mara Civil y Comercial Federal confirm\u00f3 un fallo que obliga a la empresa de medicina prepaga<\/a> Medicus S.A. <\/strong>a brindar la cobertura de un asistente domiciliario a un afiliado con certificado de discapacidad, de manera integral y por 24 horas, en cumplimiento con lo previsto en la Ley 26.480. La decisi\u00f3n fue tomada por los jueces Florencia Nallar y Juan Perozziello Vizier, quienes ratificaron lo resuelto en primera instancia.<\/p>\n

El eje del conflicto estuvo centrado en la figura del asistente domiciliario<\/strong>, que si bien est\u00e1 contemplada por la normativa vigente, fue objetada por la empresa de salud.<\/a> Medicus argument\u00f3 que el Ministerio de Salud no estableci\u00f3 a\u00fan un valor espec\u00edfico para este tipo de prestaci\u00f3n, por lo cual consider\u00f3 inaplicable el l\u00edmite de cobertura fijado por el tribunal, basado en la categor\u00eda “Hogar Permanente con centro de d\u00eda, categor\u00eda A, m\u00e1s un 35 % por concepto de dependencia”.<\/p>\n

En el caso, el afiliado contaba con certificado de discapacidad vigente<\/strong> y su m\u00e9dico tratante hab\u00eda indicado la necesidad de contar con asistencia domiciliaria permanente, adem\u00e1s de prestaciones de enfermer\u00eda, kinesiolog\u00eda, provisi\u00f3n de pa\u00f1ales, control m\u00e9dico y suministro de medicaci\u00f3n. La empresa de medicina prepaga cuestion\u00f3 esa indicaci\u00f3n profesional y plante\u00f3, adem\u00e1s, que no se hab\u00eda probado que el paciente carezca de grupo familiar primario o que no pueda valerse por s\u00ed mismo.<\/p>\n

Pese a ello, la Justicia <\/a>sostuvo que debe prevalecer la opini\u00f3n del profesional tratante cuando existen discrepancias con la obra social o prepaga <\/strong>respecto del plan terap\u00e9utico, y que en casos como este debe garantizarse el acceso a apoyos que favorezcan la vida aut\u00f3noma y eviten o reduzcan internaciones, de acuerdo con el art\u00edculo 1\u00b0 de la Ley 26.480.<\/p>\n

Criterios de cobertura<\/h2>\n

El fallo <\/a>indica que Medicus <\/strong>deber\u00e1 cubrir la prestaci\u00f3n de asistencia domiciliaria durante las 24 horas, adem\u00e1s de la cobertura de enfermer\u00eda. Si los profesionales son provistos por la propia empresa, la cobertura deber\u00e1 ser del 100 %. En caso de que la familia opte por prestadores ajenos a la cartilla, la prepaga deber\u00e1 reintegrar hasta el monto equivalente al m\u00f3dulo de “Hogar Permanente con centro de d\u00eda, categor\u00eda A, m\u00e1s 35 % por dependencia”, en l\u00ednea con los valores de referencia del Nomenclador de Prestaciones B\u00e1sicas para Personas con Discapacidad.<\/p>\n

Los magistrados explicaron que, aunque no existe una regulaci\u00f3n espec\u00edfica para el m\u00f3dulo de reintegro<\/strong> de un asistente domiciliario cuando se trata de un prestador fuera de cartilla, la falta de arancel oficial no impide aplicar los criterios del Nomenclador vigente como par\u00e1metro de referencia. En este sentido, se\u00f1alaron que dicha herramienta establece valores que permiten delimitar el alcance de la cobertura integral prevista en la legislaci\u00f3n vigente.<\/p>\n

En su defensa, la empresa Medicus <\/strong>consider\u00f3 que, ante la ausencia de una regulaci\u00f3n precisa, ser\u00eda m\u00e1s adecuado aplicar como tope el valor correspondiente a las tareas de asistencia en casas particulares, seg\u00fan la normativa laboral. No obstante, ese argumento fue rechazado por el tribunal, que enfatiz\u00f3 la obligaci\u00f3n de las prestadoras de salud de garantizar las prestaciones incluidas en el marco legal de protecci\u00f3n a las personas con discapacidad.<\/p>\n

La figura del asistente domiciliario<\/h2>\n

La Ley 26.480 establece que las personas con discapacidad<\/strong> tienen derecho a acceder a apoyos que contribuyan a una vida independiente en su entorno familiar y comunitario. En ese contexto, la figura del asistente domiciliario cumple un rol espec\u00edfico en situaciones donde el beneficiario requiere acompa\u00f1amiento o ayuda permanente, sin que ello implique necesariamente una internaci\u00f3n.<\/p>\n

El objetivo principal de esta prestaci\u00f3n es evitar institucionalizaciones prolongadas o innecesarias,<\/strong> as\u00ed como acortar los tiempos de internaci\u00f3n cuando ya no resultan m\u00e9dicamente indispensables. Por este motivo, el marco normativo vigente habilita su inclusi\u00f3n dentro de las prestaciones b\u00e1sicas que deben ser garantizadas por las obras sociales y prepagas.<\/p>\n

Los jueces tambi\u00e9n remarcaron que, en caso de falta de reglamentaci\u00f3n espec\u00edfica sobre una determinada prestaci\u00f3n,<\/strong> corresponde aplicar criterios objetivos como los fijados por el Nomenclador, y que las empresas de salud no pueden eludir esa obligaci\u00f3n invocando omisiones administrativas.<\/p>\n

Jurisprudencia y precedentes<\/h2>\n

El fallo ratifica la l\u00ednea jurisprudencial que sostiene que, ante conflictos entre el criterio de los equipos m\u00e9dicos tratantes y el de las entidades financiadoras, debe prevalecer el diagn\u00f3stico y tratamiento indicado por el profesional que atiende al paciente. Esta postura se apoya en el principio de integralidad de la cobertura para personas con discapacidad, establecido por la Ley 24.901 y complementado por otras disposiciones, entre ellas la mencionada Ley 26.480.<\/strong><\/p>\n

En este caso, la C\u00e1mara sostuvo que no se aportaron pruebas suficientes por parte de la empresa que desmientan la necesidad del acompa\u00f1amiento permanente <\/strong>ni que contradigan la indicaci\u00f3n m\u00e9dica. Adem\u00e1s, descart\u00f3 que la existencia de un grupo familiar sea un argumento v\u00e1lido para negar o limitar la prestaci\u00f3n solicitada.<\/p>\n

La resoluci\u00f3n reafirma el deber de las prepagas y obras sociales<\/strong> de garantizar el acceso efectivo a las prestaciones necesarias para la calidad de vida de los beneficiarios, y reconoce que el Estado, a trav\u00e9s de sus leyes y marcos regulatorios, establece par\u00e1metros que deben ser cumplidos incluso en contextos de vac\u00edos normativos o ausencia de valores arancelarios espec\u00edficos.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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