{"id":38481,"date":"2025-05-10T15:59:00","date_gmt":"2025-05-10T15:59:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.iprofesional.com\/legales\/428140-importante-prepaga-debera-cubrir-tratamiento-aunque-no-esta-en-su-cartilla"},"modified":"2025-05-10T15:59:00","modified_gmt":"2025-05-10T15:59:00","slug":"importante-prepaga-debera-cubrir-tratamiento-aunque-no-esta-en-su-cartilla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/economiapoliticacba.com\/?p=38481","title":{"rendered":"Importante prepaga deber\u00e1 cubrir tratamiento, aunque no est\u00e1 en su cartilla"},"content":{"rendered":"

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Una empresa de medicina prepaga<\/a> deber\u00e1 cubrir el tratamiento de una afiliada con discapacidad en la cl\u00ednica Fleni de Escobar<\/strong>, a pesar de que el centro m\u00e9dico no figura en su cartilla de prestadores.<\/p>\n

La decisi\u00f3n fue confirmada por la C\u00e1mara Federal de San Mart\u00edn, que respald\u00f3 el fallo de primera instancia. Los jueces Juan Pablo Salas, Marcelo Fern\u00e1ndez y Marcos Mor\u00e1n consideraron que, seg\u00fan el testimonio de dos m\u00e9dicos tratantes de la paciente de 72 a\u00f1os, Fleni es el lugar m\u00e1s adecuado para su rehabilitaci\u00f3n neurol\u00f3gica<\/strong> tras un accidente cerebrovascular (ACV).<\/p>\n

Los profesionales recomendaron que la paciente reciba tratamiento en un “centro de neuro-rehabilitaci\u00f3n con capacidad para abordar aspectos motores, del lenguaje, deglutorios y cognitivos”, dada la complejidad de su recuperaci\u00f3n. En consecuencia, la familia inici\u00f3 una acci\u00f3n de amparo, que fue aceptada en primera instancia y ahora ratificada por la C\u00e1mara.<\/p>\n

Medicus, en la mira de la Justicia<\/h2>\n

La sentencia subraya que el caso se relaciona con “la preservaci\u00f3n de la salud y de la vida misma de las personas”. En ese contexto, la Justicia consider\u00f3 que la negativa de la prepaga a cubrir el tratamiento en Fleni no estaba justificada.<\/p>\n

Medicus<\/strong>, la empresa de medicina prepaga involucrada, hab\u00eda ofrecido la posibilidad de realizar el tratamiento en cuatro centros de su cartilla. Sin embargo, no pudo demostrar que esos establecimientos contaran con las mismas capacidades que el centro propuesto por los m\u00e9dicos y la familia de la paciente.<\/p>\n

En consecuencia, la C\u00e1mara orden\u00f3 a la prepaga brindar “la cobertura integral del tratamiento de rehabilitaci\u00f3n en el Fleni de Escobar, de acuerdo con lo prescripto y en funci\u00f3n del diagn\u00f3stico de ACV hemorr\u00e1gico”.<\/span><\/p>\n

La empresa hab\u00eda argumentado que los reintegros para tratamientos fuera de cartilla no incluyen servicios de geriatr\u00eda, salud mental o prestaciones relacionadas con discapacidad<\/strong>. Sin embargo, los jueces recordaron que, seg\u00fan el criterio del Tribunal, es el profesional m\u00e9dico tratante quien debe determinar el tratamiento m\u00e1s adecuado para el paciente, basado en los estudios correspondientes.<\/p>\n

Caso anterior: la misma prepaga debi\u00f3 cubrir cirug\u00eda ocular con “excimer laser”<\/h2>\n

Hace solo unos d\u00edas, la C\u00e1mara Federal de Mar del Plata confirm\u00f3 una medida cautelar <\/strong>que obliga a la empresa de medicina prepaga Medicus a cubrir una cirug\u00eda ocular con tecnolog\u00eda de avanzada<\/a><\/strong>, recomendada por el m\u00e9dico tratante.<\/p>\n

El fallo establece que Medicus deber\u00e1 asumir el costo, conforme al porcentaje legal correspondiente, de una cirug\u00eda fotorrefractaria con l\u00e1ser excimer, espec\u00edficamente utilizando la tecnolog\u00eda VisX STAAR.<\/p>\n

En su defensa, la empresa sostuvo que no estaba obligada a brindar dicha cobertura, ya que el procedimiento no figura en el Programa M\u00e9dico Obligatorio (PMO) ni en otras normativas vigentes. Tambi\u00e9n se\u00f1al\u00f3 que la intervenci\u00f3n no fue contratada expresamente con la afiliada, por lo que solicit\u00f3 el levantamiento de la medida cautelar, indic\u00f3 el sitio Justicia de Primera.<\/p>\n

Sin embargo, la C\u00e1mara rechaz\u00f3 esos argumentos y destac\u00f3 que el derecho a la salud, a una adecuada calidad de vida y a una atenci\u00f3n m\u00e9dica digna est\u00e1n reconocidos en la Constituci\u00f3n Nacional <\/strong>y en tratados internacionales con jerarqu\u00eda constitucional.<\/p>\n

“Cuando existe un riesgo inminente, como sucede en este caso, el deber de prevenci\u00f3n exige actuar antes y no despu\u00e9s, garantizando los recursos necesarios para evitar da\u00f1os a la salud del paciente”, afirmaron los jueces Eduardo Jim\u00e9nez y Alejandro Tazza al ratificar la medida.<\/p>\n

El tribunal bas\u00f3 su decisi\u00f3n en la documentaci\u00f3n m\u00e9dica presentada: diagn\u00f3stico, estudios cl\u00ednicos, historial m\u00e9dico, reclamos administrativos y la prescripci\u00f3n emitida por el m\u00e9dico tratante.<\/p>\n

Finalmente, la C\u00e1mara record\u00f3 que las obras sociales y prepagas est\u00e1n obligadas a cubrir, como m\u00ednimo, las prestaciones incluidas en el PMO, pero esto no implica que ese listado constituya un l\u00edmite m\u00e1ximo<\/strong>. Por el contrario, se trata del piso de derechos garantizados a los pacientes, seg\u00fan jurisprudencia vigente.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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